Desde 2006, un equipo interdisciplinario de estudio ha desarrollado una línea de investigación sobre los dilemas actuales relacionados con el inicio de la vida. El último de sus proyectos aborda las expectativas y puntos éticos más relevantes en el desarrollo de la medicina regenerativa. 

 

Hay varios tipos de células madre (CM), todas caracterizadas por  su  capacidad de autoregeneración, potencial de diferenciación y, eventualmente, regeneración de tejidos^[2]. Se pueden distinguir tres tipos: por un lado están  las células madre embrionarias (CME) que provienen del llamado macizo celular interno (MCI) del embrión en su etapa pre implantatoria. Son capaces de multiplicarse indefinidamente en el laboratorio (in vitro) y de ser manipuladas biológicamente para diferenciarse en células de los diversos tejidos del organismo^[3]. Por eso se les denomina pluripotenciales.

Por otra parte, están las células madre adultas (CMA) que se encuentran en diversos tejidos del organismo y son capaces de formar y regenerar líneas celulares de un determinado tejido o tejidos. Por eso se denominan multipotentes. Es el caso de las CM hematopoyéticas y mesenquimáticas. También es posible obtenerlas de la sangre del cordón umbilical. El cultivo de CMA in vitro es más difícil y la posibilidad de que éstas se transdiferencien en células de otros tejidos es compleja. Sin embargo, esto se ha logrado en determinados casos como la transdiferenciación en células hepáticas^[4] y nerviosas^[5]. Con esto se abre un campo más amplio para las CMA en la medicina regenerativa.

En tercer lugar encontramos las células madre inducidas. Shia Yamanaka, en 2006, logró un descubrimiento señero en la historia de la Biología al lograr reprogramar células somáticas (diferenciadas) al estado pluripotencial a través de la introducción de genes específicos. Por eso se les denomina «células pluripotenciales inducidas» (IPS en inglés)^[6]. Esto es semejante a lo que ocurre en la clonación, en que un óvulo al cual se le reemplaza su núcleo por el núcleo de una célula somática, se reprograma al estado no solo pluripotencial, sino que al estado primario, totipotencial, con la capacidad de formar un organismo completo, como ocurrió en el caso de Dolly. La producción y uso de CME despertó  un gran interés científico y público por dos razones fundamentales. Una científica y otra ética.

«Con las IPS se abre un amplio camino para el futuro de la medicina regenerativa (…) Es significativo que el creador de Dolly haya renunciado a la clonación de seres humanos para obtener CME y haya adoptado el camino descubierto por Yamanaka».

La evidencia de que éstas son células pluripotenciales, es decir, que tienen la capacidad de llegar a formar todos los tejidos del organismo abre la posibilidad de que con ellas se puedan regenerar tejidos enfermos o dañados en patologías que, hasta la fecha, no tienen un tratamiento efectivo^{[7] , [8]}. Esto generó gran interés en los medios y en la opinión pública, ante la expectativa de que con ellas se pudiera tratar y, eventualmente,  curar una gran diversidad de enfermedades, en su mayoría crónicas e incurables, como el Alzheimer, el Parkinson y la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Simultáneamente, surgió un debate ético a raíz de que la obtención de las CME implicaba la destrucción de embriones humanos.

Si bien desde hace décadas la ciencia ha demostrado que un nuevo organismo humano comienza con la fecundación^{[9] , [10] , [11]}, y que por una lógica conceptual elemental, un organismo humano es un ser humano, hay una discusión ética y antropológica en cuanto a si el ser humano en esta etapa de desarrollo es moralmente relevante y posee el derecho a la inviolabilidad de su vida en forma semejante a etapas posteriores^{[12] , [13] , [14] , [15]}. Otra forma de expresar la discusión es si el ser humano es desde su inicio una persona humana^{[16] , [17] , [18]}.

Por esta razón han habido varios intentos de producir CME sin destruir embriones^[19], los cuales han sido complejos y en su mayoría no han logrado un consenso y resultados plenamente satisfactorios^[20].

El paso más significativo dado en este campo ha sido la obtención de IPS, las cuales demostraron tener características muy semejantes a las CME con la gran ventaja ética de soslayar la necesidad de usar y destruir embriones u óvulos y, desde el punto de vista científico, al provenir del mismo paciente, no hay rechazo. Con las IPS se abre una amplio camino para el futuro de la medicina regenerativa, en que ciencia y ética coinciden. Es significativo que Ian Wilmut, el creador de Dolly, haya renunciado a la clonación de seres humanos para obtener CME y haya adoptado el camino descubierto por Yamanaka en su investigación^[21]. El avance científico más reciente en cuanto a reprogramación y medicina regenerativa es la reprogramación directa de una célula somática a células de otros tejidos. En ratones se ha conseguido a través de la técnica de reprogramación, producir células cardíacas^[22] y nerviosas^[23] a partir de células de la piel. Con esto se evita no solo el uso de embriones, sino que también el paso por la etapa de célula pluripotencial que tiene el riesgo de producir tumores^[24].

 

Los nuevos problemas éticos: no solo el embrión

Sin duda que el problema del uso de embriones humanos para la obtención  de CME ha sido central en el debate. Pero hoy aparecen otros problemas éticos que implican a todos los tipos de CM, los cuales están relacionados con los requisitos científicos y éticos para iniciar tratamientos en humanos.  Esto ha sido impulsado principalmente por las expectativas creadas en la población sobre su potencial efecto curativo. En esto han influido, en algunos casos, los mismos investigadores en entrevistas realizadas en medios de comunicación y las interpretaciones de  periodistas acerca de estos avances. Como bien lo expresó Stephenson: «Los medios han incentivado la creencia de que las CME poseen virtualmente un poder ilimitado de restauración y que representan un remedio universal para casi todas las enfermedades»^[25].

Como resultado hay dos situaciones que se relacionan: por un lado, pacientes con enfermedades graves que no encuentran tratamiento con la medicina estándar, buscan soluciones alternativas entre las que destaca la esperanza creada por el uso de CM. Y por otro lado, surgen a nivel mundial clínicas no reguladas que ofrecen tratamientos con CM para las más diversas enfermedades, fuera de ensayos clínicos, es decir, sin un protocolo autorizado de acuerdo a los requerimientos aceptados universalmente por la comunidad científica^{[26] , [27]}.

 

Hoy día hay cientos de pacientes aquejados de enfermedades sin tratamiento o incurables que son objeto de ofrecimientos con expectativas desmedidas, riesgos impredecibles, desinformación y eventual explotación económica por parte de estas instituciones^[28]. A esto se le ha denominado «turismo con células madre».

El número de estas clínicas va en aumento. Su forma de atraer a los pacientes es a través de sus sitios web, con lo que evaden las regulaciones que existen en países desarrollados que no admitirían la publicidad por medios escritos. Éstas se encuentran en países como Rusia, Santo Domingo, Barbados, China e India, en los que hay pocas regulaciones para el control de estos tratamientos^[29]

Los principales medios de comunicación escritos comentan sus ofertas y resultados de manera muchas veces optimista, influyendo en la percepción de los pacientes^[30].

Esto ha suscitado la preocupación de científicos y bioeticistas que señalan los graves problemas científicos y éticos que subyacen a esta situación, poniendo en peligro el prestigio de la investigación con CM y la seguridad de los pacientes^{[31] , [32]}. En un artículo publicado en la revista Science, se estudió las características de nueve instituciones en diversas partes del mundo que ofrecían tratamientos con CM para un espectro de enfermedades muy diversas^[33]. En su mayoría eran de tipo neurológico (Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, lesiones de la médula espinal, autismo, depresión), pero la variedad incluía infarto del miocardio, diabetes, SIDA, Cáncer e impotencia. Las CM utilizadas eran fundamentalmente CMA del propio paciente, del cordón umbilical o fetal. El costo de los tratamientos era alrededor de los USD 20.000 (sin incluir los costos de viaje y estadía). El número de pacientes tratados llegaría a varios miles y con resultados que serían, en algunos casos, espectaculares.

Lau y col.^[34] estudiaron los ofrecimientos de tratamientos con CM de 19 clínicas, la forma como se presentaban y la evidencia clínica existente para los tratamientos ofrecidos. Los resultados mostraron que los ofrecimientos de tratamientos son muy variados y presentados en forma optimista. No había información precisa del tipo de CM utilizada, de su origen y de la forma como se las administraba. Tampoco se entregaba información sobre si estos tratamientos fueron evaluados por expertos. Así, los datos que reciben los pacientes por internet son incompletos y pueden aumentar las expectativas del público sin fundamentos sólidos. En cuanto a riesgos y beneficios, todas las clínicas comunicaban mejoría en los pacientes tratados, pero no mencionaban los peligros.

«Hoy aparecen otros problemas éticos que implican a todos los tipos de CM, los cuales están relacionados con los requisitos científicos y éticos para iniciar tratamientos en humanos».

El tema ha sido abordado por sociedades científicas. Éstas han propuesto regulaciones que orienten a los pacientes, médicos y gobiernos sobre cómo evaluar la seriedad de estos ofrecimientos^{[35] , [36]}.

Se trata de un tema complejo, pues no siempre el progreso médico se ha hecho sobre la base de ensayos clínicos controlados. El caso más típico es el del progreso de la cirugía. Por lo que siempre se requiere de un protocolo clínico aprobado por expertos y un comité de ética.

La relevancia del problema está ilustrada en que se han comunicado graves consecuencias producto de estos tratamientos en instituciones no reguladas: la aparición de tumores y, en algunos casos, muertes^{[37] , [38]}.

Se ha señalado que las regulaciones solo tendrán efecto si, en un mundo globalizado, se logra establecer normas y criterios a los cuales adhieran todos los países^[39]. Esto irá en beneficio tanto del prestigio de la investigación con CM como de la protección de los pacientes.

^[1] En el proyecto participan como coinvestigadores la profesora Dra. Alejandra Carrasco del Instituto de Filosofía, los doctores Manuel Santos y Alejandro Erices de la Facultad de Ciencias Biológicas y el Dr. Francisco Barriga de la Facultad de Medicina.

^[2] http://stemcells.nih.gov/info/basics/basics2.asp II. What are the unique properties of all stem cells?

^[3] Evans, M. J. y Kaufman, M. H.: «Establishment in Culture of Pluripotential Cells from Mouse Embryos», Nature 292 (1981): pp. 154-156.

^[4] Liu ZC, Chang TM. Transdifferentiation of bioencapsulated bone marrow cells into hepatocyte-like cells in the 90% hepatectomized rat model. Liver Transpl. 2006 Apr; 12 (4): 566-72.

^[5] Tokai H, Kawashita Y, Ito Y, Yamanouchi K, Takatsuki M, Eguchi S, Tajima Y, Kanematsu T. Efficacy and limitation of bone marrow transplantation inthe treatment of acute and subacute liver failure in rats. Hepatol Res. 2009 Nov; 39 (11): 1137-43.

^[6] E Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell. 2006 Aug 25; 126 (4): 663-76.

^[7] Riazi AM, Kwon SY, Stanford WL Stem cell sources for regenerative medicine. Methods Mol Biol. 2009; 482: 55-90.

^[8] Andersson ER, Lendahl U. Regenerative medicine: a 2009 overview. Intern Med. 2009 Oct; 266 (4): 303-10.

^[9] Haeckel E , The Evolution of Man vol. 1 (pp. 53-54), Watts & CO. 17 Johnson’s Court, Fleet Street, London, E.C. 1912. Online version Project Gutenberg eBooks http://www.gutenberg.org/etext/8700.

^[10] Gilbert, S. Fertilization: Beginning of a new organism 175-210. Chapter 7. In «Developmental Biology» 8th Edition Sinauer Associates Inc. 2006.

^[11] Ventura-Juncá P and Santos M. The beginning of life of a new human being from the scientific biological perspective and its bioethical implications. Biol Res 2011 44: 201-207. Accepted for publication.

^[12] López Moratalla N. Ethical principles in research related to regenerative therapy Cuad Bioet. 2008 May- Aug; 19 (66): 195-210.

^[13] Oduncu FS. Stem cell research in Germany: ethics of healing vs. human dignity. Med Health Care Philos. 2003; 6 (1): 5-16.

^[14] Knoepffler N. Stem cell research: an ethical evaluation of policy options. Kennedy Inst Ethics J. 2004 Mar; 14 (1): 55-74.

^[15] Gómez-Lobo A. On the ethical evaluation of stem cell research: remarks on a paper by N. Knoepffler. Kennedy Inst Ethics J. 2004 Mar; 14 (1): 75-80.

^[16] 16. Shoemaker D. Personal identity and bioethics: the state of the art. Theor Med Bioeth. 2010 Aug; 31 (4): 249-57.

^[17] Schechtman M Personhood and the practical. Theor Med Bioeth 2010 Aug; 31 (4): 271-83.

^[18] Juan Pablo II Evangelium Vitae 60.

^[19] 2005 White paper: alternative sources of human pluripotent stem cells. Washington, D.C.: The President’s Council on Bioethics.

^[20] Ventura-Juncá P. Santos M. y Larraín J. Proposals for Embryonic Stem Cell production without destroying Human Embryos: scientific and bioethical challenges. Acta bioeth.

^[21] Wilmut I. The first direct reprogramming of adult human fibroblasts. Cell Stem Cell. 2007 Dec: 13; 1

(6): 593-4.

^[22] Leda M. Direct Reprogramming of Fibroblasts into Functional Cardiomyocytes by Defined Factors. Cell 142, 375–386, August 6, 2010.

^[23] Erbuchen T, Ostermeier A, Pang ZP, Kokubu Y, Südhof TC, Wernig M. Direct conversion of fibroblasts to functional neurons by defined Factors. Nature. 2010 Feb 25; 463(7284): 1035-41.

^[24] Passier R, Mummery C. Getting to the heart of the matter: direct reprogramming to cardiomyocytes. Cell Stem Cell. 2010 Aug 6; 7 (2): 139-41.

^[25] Knowles LP Stem Cell Hype and the Dangers of Stem Cell «Tourism» http://www.stemcellnetwork.ca/uploads/ File/whitepapers/Stem-Cell-Hype.pdf

^[26] http://www.cellmedicinesociety.org/patients/members/off-shore-clinic-report

^[27] Kiatpongsan S, Sipp D. Medicine. Monitoring and regulating offshore stem cell clinics. Science. 2009 Mar 20; 323 (5921): 1564-5.

^[28] Taylor PL, Barker RA, Blume KG, Cattaneo E, Patients beware: commercialized stem cell treatments on the web. Cell Stem Cell. 2010 Jul 2; 7 (1): 43-9.

^[29] MS. Pepper Cell-based therapy – navigating troubled waters. S Afr Med J. 2010 May 4; 100 (5): 286, 288. Zarzeczny A, Rachul C, Nisbet M, Caulfi eld T. Stem cell clinics in the news. Nat Biotechnol. 2010 Dec; 28 (12): 1243-6.

^[30] Enserink M. Biomedicine. Selling the stem cell dream. Science. 2006 Jul 14; 313 (5784): 160-3.

^[31] Enserink M. Biomedicine. Selling the stem cell dream. Science. 2006 Jul 14; 313 (5784): 160-3. Nelson B. Stem cell researchers face down stem cell tourism. Nature Reports Stem Cells Published online: 5 June 2008.

^[32] Gunter KC, Caplan AL, Mason C, Salzman R, Janssen WE, Nichols K, Bouzas LF, Lanza F, Levine BL, Rasko JE, Shimosaka A, Horwitz E. Cell therapy medical tourism: time for action. Cytotherapy. 2010 Dec; 12 (8): 965-8. Cytotherapy. 2010 Dec; 12 (8): 965-8.

^[33] Enserink M. Biomedicine. Selling the stem cell dream. Science. 2006 Jul 14; 313 (5784): 160-3.

^[34] Lau D, Ogbogu U, Taylor B, Stafi nski T, Menon D, Caulfi eld T. Stem cell clinics online: the direct-to-consumer portrayal of stem cell medicine. Cell Stem Cell. 2008 Dec 4; 3(6): 591-4 clinical_trans/pdfs/ISSCRGLClinicalTrans.pdf, accessed 09 March 2011 August 2010.

^[35] 35. Hyun I, Lindvall O, Ahrlund-Richter L, Cattaneo E, Cavazzana-Calvo M, Cossu G et al. New ISSCR guidelines underscore major principles for responsible translational stem cell research. Cell Stem Cell. 2008 Dec 4; 3 (6): 607-9.

^[36] International Society for Stem Cell Research (ISSCR). 2008a. Guidelines for the Clinical Translation of Stem Cells (3 December). Available at http://www.isscr.org/clinical_trans/pdfs/ISSCRGLClinicalTrans.pdf, accessed 09 March 2011 August 2010.

^[37] Cyranoski D. Strange lesions after stem-cell therapy. Nature. 2010 Jun 24; 465 (7301): 997.

^[38] Tuffs A. Stem cell treatment in Germany is under scrutiny after child’s death. BMJ. 2010 Nov 2; 341: c6203.

^[39] Cf. Mason C, Manzotti E. Stem cell nations working together for a stem cell world. Regen Med. 2010 Jan; 5 (1): 1-4.