El apoyo social es crucial durante la gestación y el posparto, más aún si se vive en contextos vulnerables, ya que contempla la entrega de herramientas a las madres para que cuiden adecuadamente su salud y la del bebé, acompañando los procesos de adaptación, lactancia y el desarrollo infantil, entre otros. Es por esto que nos cuestionamos sobre cómo se está dando apoyo social a las madres en riesgo y analizamos el rol que cumple la visita domiciliara durante el embarazo, buscando mejorar este sistema de intervención.

En Chile, desde la década del cincuenta, se ha implementado la visita domiciliaria (VD) a mujeres embarazadas en riesgo psicosocial, a través del Programa Nacional de Salud. Así, el Programa de Protección a la Infancia Chile Crece Contigo (ChCC) tiene por normativa, desde 2009, que profesionales y no profesionales realicen las VD. En la práctica, la mayoría de quienes las realizan son profesionales que visitan en promedio una o dos veces al año a las madres, y el material que usan es igual para todos los Centros de Salud Familiar (CESFAM). No obstante, en el CESFAM Juan Pablo II¹ se ha modificado este programa aumentando el material (39 temáticas)², capacitando y supervisando a dos monitoras comunitarias³ no profesionales para que realicen diez visitas a las madres durante un año.

La VD es una herramienta que, en ciertas condiciones, se asocia a mejoras en elementos de bienestar psicosocial y de salud. En ellas, la relación entre agente visitador y madre es una pieza clave para la efectividad de estas estrategias. En este proyecto, el desafío es avanzar hacia un modelo de intervención más efectivo en VD.

Apoyo social y mejoras en salud

El manejo de recursos sociales se ha reconocido como un factor crucial que impacta positivamente en la salud de las personas⁴. Las mejoras en salud en países de la región europea se han alcanzado a través de diversos mecanismos que dan una guía acerca de qué es posible y qué estrategias funcionan, con un enfoque en el bienestar social. Este envuelve procesos psicosociales complejos que determinan comportamientos en salud, tales como la búsqueda y el acceso a servicios de salud, conductas preventivas y/o protectoras de esta, y el desarrollo de habilidades de autocuidado, entre otros. Desde esta aproximación, el empoderamiento de las personas aparece como un elemento central para desarrollar estrategias basadas en la resiliencia, las capacidades y fortalezas de los individuos y las comunidades⁵.

«Para un número importante de madres, la visita realizada por monitoras constituye un momento de contención emocional, de descubrimiento de soluciones a algunos de sus problemas, de aprendizaje y de crecimiento»

En el contexto de este estudio, se examinó el apoyo social. Este se desarrolla en una relación de carácter cercano, cultivado a nivel interpersonal, y se describe como una relación que brinda ayuda para enfrentar eventos críticos en la vida reduciendo el estrés, además de establecer relaciones de afecto entre conocidos. El apoyo social se divide en instrumental (asistencia con necesidades tangibles), emocional (autoestima, seguridad, percepción de amor y cuidado, simpatía, comprensión y/o estima disponible desde un otro cercano) e informacional (provisión de consejo basado en fuentes de información confiables)⁶.

Investigar cómo se entrega el apoyo social a madres gestantes en condiciones de vulnerabilidad es fundamental a la hora de comprender modalidades que favorezcan el trabajo con este grupo objetivo. Para un número importante de madres, la visita realizada por monitoras constituye un momento de contención emocional, de descubrimiento de soluciones a algunos de sus problemas, de aprendizaje y de crecimiento⁷.

Las investigaciones sobre depresión en el periparto (DPP) muestran que alrededor del 40% de las mujeres embarazadas presenta sintomatología depresiva, siendo incluso reportado que un 22% presenta un cuadro depresivo en el posparto⁸. Por su parte, el bajo apoyo social se reconoce como un factor de riesgo asociado a la DPP, además de la falta de apoyo emocional y financiero y el bajo apoyo social en la familia. Se reconoce, además, que recibir apoyo social por parte de la madre y/o la pareja es un factor protector frente a la DPP en adolescentes⁹. Es por ello que se hace necesario seguir estudiando en profundidad el apoyo social entregado en las VD por las monitoras a mujeres durante la gestación y el posparto.

El estudio

En este estudio de corte cualitativo, los objetivos fueron, en primer lugar, describir y analizar el rol de la VD para madres gestantes con un foco en el apoyo social. En segundo lugar, analizar los elementos de apoyo social desde la perspectiva del observador, es decir, en cuanto a conductas observadas por terceros en la interacción monitora-madre. Finalmente, realizar recomendaciones para la capacitación y supervisión de los agentes visitadores, con el fin de mejorar la intervención y el acompañamiento de las gestantes durante las VD.

Se observaron 39 videos de VD realizados por monitoras comunitarias¹⁰ a cinco mujeres de entre 18 y 38 años¹¹. Las observaciones se realizaron desde la perspectiva del apoyo social brindado por cada monitora, utilizando un instrumento adaptado sobre la base de una de las escalas de Berlín¹².

El proceso de la VD en este proyecto fue un encuentro entre madre y monitora comunitaria en el domicilio de la primera, donde se desarrollaron conversaciones entre dos mujeres de contextos socioculturales similares, dentro de un marco semiestructurado.

Resultados

El estudio concluye que, de los tres tipos de apoyo, el que se observa en mayor medida durante las VD es el apoyo emocional, seguido por el informacional e instrumental (ver tabla 1), a través de las estrategias a las que recurren las monitoras comunitarias. Entre las estrategias más comunes se encuentra la escucha activa de las preocupaciones y temáticas que levanta la madre, dando cuenta de un sincero afecto hacia ella y su bebé, como también de una preocupación permanente por su bienestar. Las monitoras dan retroalimentación positiva cuando evidencian que la madre hace las cosas adecuadamente, transmiten una visión optimista acerca de su situación vital, promueven la confianza y facilitan el intercambio de experiencias, utilizando la autorrevelación de sus propios sentimientos y vivencias que, en ocasiones, es una contribución para la madre. Sin embargo, en algunas instancias, las monitoras priorizan más su autorrevelación que los contenidos presentados por la madre, lo que puede incomodar a esta última. Las temáticas que parecen conflictivas en la autorrevelación de las monitoras aparecen en la discusión de temas comunes (ambiente de la comunidad, personas que ambas conocen, entre otros).

Entre las estrategias de apoyo instrumental observadas, las más utilizadas fueron el modelamiento de conductas, la visualización de sus redes de apoyo y la ayuda para resolver tareas cotidianas junto a la madre.

En relación al apoyo informacional, aparece con mayor frecuencia el uso de los consejos, algunos de los cuales son sumamente efectivos y que muestran a las monitoras seguras de sí mismas, pues remiten a aprendizajes de sus propias experiencias vitales. Otros, en cambio, tienen poca profundidad y se cuestiona la relevancia de esa información para la madre. Adicionalmente, las monitoras recurren a sugerir actividades recreativas —como fue la zumba en varios casos— y entregan información sobre redes de apoyo.

A partir de estos hallazgos

De acuerdo a los resultados obtenidos, las estrategias utilizadas por las monitoras comunitarias y su contribución al apoyo emocional de la madre son la mayor fortaleza y ventaja observada por sobre los profesionales. En la contraparte, los profesionales, gracias a su formación universitaria, han adquirido herramientas en la línea de apoyo instrumental e informacional, lo cual pudo observarse en esta investigación considerando que las monitoras no han recibido una formación sistemática y continua en temas de infancia y salud materna¹³. Incluso, se percibe que las monitoras, a pesar de tener a su disposición material informativo en formato de fichas, muestran falta de confianza en sí mismas al momento de transmitir conocimientos formales del proceso que vive la madre, y suelen recurrir a consejos culturales y experiencias personales.

Pese a lo anterior, se observa el uso de estrategias en apoyo instrumental —como modelamiento y visualización de redes de la madre— lo que ha sido entregado en las supervisiones, demostrando que la capacitación recibida es aplicada por las monitoras al realizar las visitas.

Recomendaciones para la acción

Entre las recomendaciones que surgen de esta investigación, se hace hincapié en la formación de monitoras para que potencien la entrega de apoyo instrumental e informacional, a fin de brindar conocimientos sobre las temáticas propias del programa (educación en salud, salud psicosocial de la madre, vinculación a la red, lactancia y desarrollo infantil). En cuanto al apoyo emocional —observado con mayor frecuencia—, es importante reconocer la riqueza del establecimiento de vínculos de confianza entre monitora y madre, guiando las buenas prácticas y redireccionando las menos efectivas (demasiada autorrevelación y visiones negativas o de desesperanza).

Se observó, además, debilidad en el uso del material educativo, por lo que se recomienda trabajar en las supervisiones con las monitoras sobre el empoderamiento respecto de los contenidos de las fichas, la aplicación de estrategias para educar a la madre, la planificación de las intervenciones y un adecuado uso del lenguaje para transmitir la información. Esta iniciativa promueve que las monitoras comunitarias ejecuten las VD reforzando el apoyo de carácter instrumental e informativo, sin perjudicar la riqueza del vínculo que, a diferencia de los profesionales, logran con las madres.

Un segundo desafío que resignifica la formación, a propósito de una excesiva autorrevelación, es definir el rol de las monitoras como acompañantes, y no como amigas. La propuesta busca preservar el encuentro horizontal y protegido, pero promover que las monitoras delimiten entre amistad (intimidad y reciprocidad) y la relación entre monitora y madre (acompañamiento, activación de redes y acción educativa), para mantener el foco de la visita en la madre y establecer límites que potencien el rol de las monitoras en las VD.

Se propone formalizar el acompañamiento sostenido y estable hacia las monitoras, dada la utilidad observada en este estudio. Ello implica diseñar un proceso de entrenamiento y seguimiento protocolizado para el acompañamiento a las monitoras, trabajando la importancia de la planificación de las visitas a realizar, de manera que puedan seguir siendo flexibles a las contingencias que presente la madre y puedan, a la vez, plantear un objetivo a partir de la situación que la madre enfrenta.

Este proyecto pretende ser un primer paso para el desarrollo de nuevas prácticas y protocolos en VD, que permitan mejorar el acompañamiento a madres en riesgo y reforzar el apoyo social entre miembros de una misma comunidad, aprovechando el potencial  y los recursos sociales del entorno comunitario.

El acompañamiento a madres en medio de sus dificultades y desafíos puede constituir una instancia de encuentro con el amor de Dios que acompaña, que nunca abandona, contribuyendo al descubrimiento y/o fortalecimiento de la fe¹⁴. Además, el apoyo brindado en las VD a madres embarazadas puede contribuir a que perseveren en llevar a término su embarazo, ayudando a incentivar el cuidado al recién nacido, considerando la dignidad humana de ambos.

La apuesta es resignificar y potenciar la labor del visitador comunitario como un agente activo y solidario con su comunidad, quien intrínsecamente posee conocimientos del barrio, de su lengua, de sus formas y costumbres, tiene aprecio por el otro y una motivación por ayudar a la gente de su comunidad, forjando relaciones significativas. Lo anterior permitiría realzar el potencial de los monitores comunitarios que hoy la política pública considera, pero que no ejecuta.

1. Las intervenciones se realizaron en el CESFAM Juan Pablo II de la comuna de La Pintana, parte de la Red ANCORA UC, cuya principal misión es brindar atención en salud de calidad a las familias que viven en sectores periféricos de alto riesgo psicosocial.
2. Temáticas provenientes del Proyecto FONDECYT 1100762 (2010-2013). Aracena, M., Undurraga, C. y Bedregal, M., Visita domiciliaria en salud: Mejorando la efectividad de la visita domiciliaria en familias vulnerables con niños y niñas menores de un año. Un estudio comparativo costo efectividad según agente visitador y frecuencia de la intervención, documento interno, informe final.
3. Se entiende por “monitora comunitaria” una mujer perteneciente a la comunidad y con experiencia compartida con la usuaria, capacitada para realizar visitas domiciliarias y generar redes entre el consultorio, otros servicios locales y la usuaria.
4. World Health Organization, Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health, Ginebra: World Health Organization, 2008.
5. Marmot et al., “Who European review of social determinants of health and the health divide”, en The Lancet 380 (9846), 2012, pp. 1011-1029.
6. 6 Berkman et al., “From social integration to health: Durkheim in the new millennium”, Social Science & Medicine 51 (6), 2000, pp. 843-857; Thoits, 1995.
7. Aracena et al., Home visits to Mothers with Children Between the Ages 0 to 4 Years: A Mental Health Intervention InTech, 2012, cap. 15.
8. Alvarado et al., “Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construcción de un modelo causal”, Revista Chilena de Neuropsiquiatría 38 (2), 2000, pp. 84-93. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272000000200003&script=sci_arttext&tlng=e2000; MINSAL, 2013.
9. Wolf et al.,  “Depresión posparto en el embarazo adolescente: Análisis del problema y sus consecuencias”, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 74 (3), 2009, pp. 151-158. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262009000300004&script=sci_arttext&tlng=pt.
10. Las monitoras cuentan con 20 días de supervisión en infancia y lactancia, además de ser acompañadas por una psicóloga que cada 15 días se ponía al corriente con las monitoras acerca de las contingencias en las visitas.
11. Las madres gestantes se interrelacionaban con el CESFAM Juan Pablo II y presentaron al menos un factor de riesgo en la escala abreviada de evaluación psicosocial (EpSa). 
12. La escala 5 de Berlín de Apoyo Social Brindado; Schwarzer y Schulz, Berlin Social Support Scales (BSSS) (2000), disponible en http://userpage.fu-berlin.de/~health/soc_e.htm
13. Aracena et al., La visita domiciliaria: Una apuesta para mujeres gestantes y sus familias, en contextos de vulnerabilidad psicosocial. La realidad en Latinoamérica, Santiago: borrador en revisión, 2014.
14. “la fe nace del encuentro con el amor originario de Dios, en el que se manifiesta el sentido y la bondad de nuestra vida, que es iluminada en la medida en que entra en el dinamismo desplegado por este amor, en cuanto que se hace camino y ejercicio hacia la plenitud del amor” (Lumen Fidei, 51).