La «sedación paliativa» es la administración de medicamentos que reducen el nivel de conciencia de un paciente, tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o más síntomas severos y refractarios al final de la vida (Cf. Claessens 2008, p. 329). Hoy sabemos que dichos síntomas son: la agitación, el delirio, la dificultad respiratoria, el dolor severo, las náuseas y/o los vómitos incontrolables, entre otros. Este artículo aborda los aspectos éticos de su administración. 

 

Es sabido que la sedación de los pacientes terminales suele generar cuestionamientos éticos. Estas inquietudes tienen que ver, habitualmente, con sus efectos adversos  y potenciales riesgos. Uno de esos efectos no deseados es que el paciente pierda la capacidad de ejercer sus facultades superiores y de relacionarse con sus seres queridos. Ello ocurrirá en diversos grados, según la profundidad del compromiso de conciencia inducido. Entre los riesgos importantes está el eventual aceleramiento de la muerte, por depresión respiratoria, aspiración o compromiso hemodinámico.

 

Usos inapropiados de la sedación 

La existencia de publicaciones que denuncian usos inapropiados y abusos de la sedación en pacientes terminales ha causado cierto grado de alerta sobre esta práctica clínica. Dichas aplicaciones alejadas de la lex artis pueden ocurrir cuando se administran sedantes con la intención de aliviar síntomas, pero en circunstancias clínicamente inapropiadas, como cuando se consideran «refractarios» síntomas que en realidad no lo son. También pueden ocurrir aplicaciones sub-estándar cuando la indicación de la sedación es adecuada, pero su implementación no sigue las recomendaciones para las «buenas prácticas clínicas».

Verdaderos abusos de la sedación ocurren cuando un médico utiliza sedantes con la intención encubierta de acelerar la muerte de un paciente terminal; es lo que se conoce como «eutanasia lenta» o «eutanasia encubierta» y corresponde a actos éticamente inaceptables, penados por la ley en la mayoría de países. Estas formas de abuso tienden a ser más frecuentes en países donde la eutanasia o el suicidio médicamente asistido son legales.

Igual de impactantes son los reportes de usos inadecuados en pacientes complejos o muy demandantes, cuyos médicos experimentan el síndrome del trabajador desgastado y encuentran una salida alternativa en la sedación.

Todos estos abusos, omisiones o usos inadecuados de la sedación hacen necesario un examen de los fundamentos éticos que resguardan esta práctica de la medicina paliativa.

 

La importancia de una discusión ética

Durante las últimas décadas se han hecho aportes significativos al análisis de los fundamentos y principios éticos que sustentan la práctica de la sedación paliativa. Sin embargo, no todos los autores los aceptan y/o comprenden del mismo modo. Una de las cuestiones más debatidas a nivel internacional es si la sedación es éticamente apropiada para pacientes que aún no se encuentran en la etapa de muerte inminente (últimos días u horas de vida). No son pocos los autores que consideran éticamente inaceptable el uso de la sedación –especialmente si se habla de una sedación profunda– en caso de pacientes con pronósticos de sobrevida mayores a pocas horas o días. En este contexto, una reflexión profunda sobre las implicancias ético-antropológicas de la preparación para la muerte resulta imperiosa.

Cada vez es más aceptada la idea de que para iniciar la sedación hay que limitar las terapias de soporte vital y suspender la hidratación y nutrición médicamente asistidas. Encontramos aquí otro aspecto que amerita un análisis ético más profundo. La mayoría de los paliativistas parece estar de acuerdo en que las formas invasivas de nutrición enteral y/o parenteral no forman parte de los cuidados básicos que se deben dar a los pacientes que han perdido la capacidad de alimentarse en la etapa final de la vida. Sin embargo, también existe un cierto acuerdo sobre la necesidad de aportar algún grado mínimo de hidratación a aquellos pacientes cuya sobrevida estimada es mayor de dos semanas, pues de lo contrario, las pérdidas normales de líquidos del organismo podrían conducir a una deshidratación y la muerte podría sobrevenir por ésta y no por la enfermedad de base.

En la actualidad tampoco existe consenso entre los especialistas sobre la justificación médica y ética de la sedación como respuesta a los síntomas psico-espirituales que algunos pacientes experimentan al final de la vida. Entre estos síntomas está el «sufrimiento existencial», que algunos definen como un sentimiento de vacío y sinsentido que pueden causar una situación insoportable durante la agonía.

La opinión mayoritaria parece ser que el alivio de este tipo de síntomas sobrepasa por mucho los límites de la medicina.

Adicionalmente, algunos especialistas sostienen que el manejo de este tipo de situaciones requiere consideraciones especiales que sobrepasan el estricto respeto por la autonomía. Las razones que aducen para ello son fundamentalmente las siguientes: en primer lugar, que la naturaleza de estos síntomas hace muy difícil establecer criterios para determinar su verdadera refractariedad; la severidad del distress causado por estos síntomas puede ser muy dinámica e idiosincrática y la aparición de mecanismos de adaptación es frecuente; las intervenciones habituales para el alivio de este tipo de síntomas suelen ser bastante costo-efectivas; por último, que la presencia de estos síntomas no necesariamente indica su progresión hacia un estado avanzado de deterioro psicológico.

«La sedación paliativa puede ser una herramienta terapéutica muy útil… Sin embargo, su indicación se debe reservar para el manejo de síntomas severos y refractarios, considerándose un recurso de uso extremo».

La conveniencia de la sedación en pacientes que no son capaces de prestar un consentimiento informado también es causa de debate. Algunas guías clínicas exigen como requisito ético la obtención de un consentimiento informado válido. Además del principio de la autonomía, otra razón que subyace a esta exigencia es el posible mal uso de la sedación que podría ocurrir en caso de pacientes incompetentes que, por ejemplo, tengan conductas socialmente inadecuadas. Este potencial riesgo se agrava si consideramos que podría representar una alternativa para aquellos centros de salud que experimenten escasez de personal sanitario.

Cabe también preguntarse si la promulgación de guías clínicas puede ser un instrumento útil para orientar a los profesionales de la salud, o si ellas conllevan el riesgo inevitable de sustituir el juicio moral personal con pautas de comportamiento preestablecidas.

La sedación paliativa puede ser una herramienta terapéutica muy útil en la atención de pacientes terminales. Sin embargo, como se ha dicho anteriormente, su indicación se debe reservar para el manejo de síntomas severos y refractarios, considerándose un recurso de uso extremo. Cuando es realizada por especialistas y de manera adecuada, no causa la muerte. De hecho, los principales textos especializados recalcan que «el objetivo de la sedación paliativa terminal es otorgar al paciente moribundo el alivio de síntomas refractarios intolerables, por lo que se sitúa firmemente dentro del ámbito de los buenos cuidados paliativos y no corresponde a la eutanasia» (Doyle, 1998, p. 407).

Como se ha mencionado, la literatura médica revela que, en la actualidad, el recurso de la sedación al final de la vida se ha ampliando progresivamente, de modo que no siempre cuenta con una clara justificación clínica ni ética. Por tanto, la adquisición y difusión de estos conocimientos resulta ineludible.

Entre los criterios éticos que pueden orientar el uso adecuado de la sedación al final de la vida están: el principio terapéutico, la proporcionalidad en las terapias, el principio del doble efecto y el ejercicio responsable de la libertad en el cuidado de la salud y la vida (autonomía).

Así, la justificación ética de la sedación paliativa se basa en su carácter de intervención proporcionada a la gravedad de la situación clínica. De hecho, la Medicina Paliativa contemporánea considera la sedación como un «recurso terapéutico extremo», lo que significa que la severidad y la refractariedad de los síntomas son los criterios que justifican el recurso a esta intervención terapéutica. En este contexto, recalcar la primacía del principio del respeto por la vida y por la dignidad de los moribundos, así como también el respeto por el ejercicio responsable de su libertad en la toma de decisiones médicas, son otros principios que nos ayudan a trazar los límites entre usos adecuados y abusos de la sedación al final de la vida.

La Medicina Paliativa entiende el así llamado «derecho a morir con dignidad», no como un derecho a solicitar la muerte, sino como el que tiene toda persona de recibir una asistencia solidaria, integral y competente en la etapa final de su vida. Ésta impone una serie de exigenciAS éticAS, concretadas en el deber de brindar una atención sanitaria de calidad técnica y humana, que abarque todas las dimensiones de la persona. Se trata de la obligación moral de aliviar no solo los síntomas físicos, sino también las fuentes de sufrimiento psicológico, espiritual y social que suelen acompañar al proceso de morir (el llamado «dolor total»). En este sentido, podemos afirmar que el acceso equitativo a una Medicina Paliativa de excelencia –tanto técnica, como humana– debería considerarse parte de los derechos humanos fundamentales.

«La Medicina Paliativa entiende el así llamado «derecho a morir con dignidad», no como un derecho a solicitar la muerte, sino como el que tiene toda persona de recibir una asistencia solidaria, integral y competente en la etapa final de su vida».

Esta afirmación está en armonía con lo que propone el Catecismo de la Iglesia Católica (n. 2299) al afirmar que «a los moribundos se ha de prestar todas las atenciones necesarias para ayudarles a vivir sus últimos momentos en la dignidad y la paz». Pio XII, ante la consulta de un grupo de médicos que preguntaron si la religión y la moral permiten la supresión del dolor y de la conciencia del paciente por medio de narcóticos –incluso cuando la muerte se aproxima o cuando se prevé que el uso de narcóticos podría abreviar la vida–, respondió: «Si no hay otros medios y si en tales circunstancias ello no impide el cumplimiento de otros deberes religiosos y morales, sí» (AAS 49, 1957, 147).

Igual de iluminadora resulta una cita de la carta del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes de la Salud, que sostiene que las intervenciones que producen supresión o disminución de la conciencia y del uso de las facultades superiores «son éticamente legítimas cuando directamente persiguen, no la pérdida de la conciencia y de la libertad, sino la sensibilidad al dolor, y son aplicadas dentro de los límites de la exclusiva necesidad clínica» (Cf. Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes de la Salud: Carta a los Agentes de la Salud, 1995, n. 71).

Ambos planteamientos nos recalcan la misma idea: no sería lícito privar voluntaria y directamente a un paciente del uso de sus facultades superiores, sin que exista una razón proporcionadamente grave que justifique el recurso a esta medida, que es considerada siempre como extrema. El fundamento teológico profundo de esta afirmación lo encontramos en IurA et BonA (n.21): «Los analgésicos que producen pérdida de la conciencia en los enfermos merecen… una consideración particular. Es sumamente importante, en efecto, que los hombres no solo puedan satisfacer  sus deberes morales y sus obligaciones familiares, sino también, y sobre todo, que puedan prepararse con plena conciencia al encuentro con Cristo».

 

Lecturas recomendadas

 

1. Cherny N & Radbruch L. European Association for Palliative Care (EAPC) Recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009, 23 (7): 581-593.

 

2. Cherny N. Palliative sedation. En: Bruera E, Higginson I, Ripamonti C & von Gunten C: Textbook of Palliative Medicine. Hodder Arnold, London, 2006. pp. 976-987.

 

3. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 310-333.

 

4. Royal Dutch Medical Association Committee on National Guideline for Palliative Sedation. Guideline for Palliative Sedation 2009. Royal Dutch Medical Association (KNMG); Utrecht, The Netherlands, 2009.

 

5. Veterans Health Administration National Ethics Committee. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care 2006; 23: 483-491.

 

6. Cassell EJ & Rich BA. Intractable End- of-Life Suffering and the Ethics of Palliative Sedation. Pain Med 2010; 11: 435-438.

 

7. Jansen LA & Sulmasy DP. Sedation, Alimentation; Hydration, and Equivocation: Careful Conversation about Care at the End of Life. Ann Intern Med 2002; 136: 845-849.

 

8. Jansen LA. Intractable End-of-Life Suffering and the Ethics of Palliative Sedation. A commentary on Cassell and Rich. Pain Med 2010; 11: 440-441.

 

9. Boyle J. Medical Ethics and double effect; a case of terminal sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25: 52-60.

 

10. Juan Pablo II. Carta apostólica salvifici doloris sobre el sentido cristiano del sufrimiento humano. AAS 76, 1984. / evangelium vitae, Ciudad del Vaticano, 1995 / Catecismo de la Iglesia Católica, Librería Editrice Vaticana,1992 (n. 2299).

 

11. Pío XII, Answers to some relevant questions on resuscitation. AAS 49, 24 Nov. 1957 (147).

 

12. Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes de la Salud: Carta a los Agentes de la Salud. Ciudad del Vaticano, 1995 (n. 71).

 

13. Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe: Declaración iura et bona (Sobre la Eutanasia), Ciudad del Vaticano, 5 Mayo 1980 (n. 20-22).